Osteoporose (Knochenschwund) verstehen und wirksam behandeln: Eine evolutionsmedizinische Betrachtung der Ursachen

Osteoporose

Knochenschwund (Osteoporose) ist eine vor allem Im Alter häufig auftretende Erkrankung der Knochen, bei dem Knochenmasse abgebaut wird. Die Gefahr für Knochenbrüche steigt damit erheblich.

Doch handelt es sich dabei tatsächlich um eine unaufhaltsame Alterskrankheit? Ganz im Gegenteil: Die Ursachen und Risikofaktoren sind mittlerweile eindeutig bekannt und können mit der richtigen Behandlung und Lebensführung aktiv bekämpft werden.

Zusammenfassung von Osteoporose

  • Beschreibung: Prozess des Knochenabbaus überwiegt dem des Aufbaus, was zu Knochenschwund und Bruchrisiko führt.
  • Ursachen: Bewegungsmangel, Vitamin D Mangel, Kalzium Mangel, Rauchen, Alkohol, ungesunde Ernährung
  • Behandlung: Meiden und Beheben der Ursachen, als letzter Schritt Nahrungsergänzungsmittel und Medikamente
  • Prävention: Viel Bewegung und Sport, tägliche direkte Sonneneinstrahlung auf uneingecremter Haut für mindestens 20 Minuten, abwechslungsreiche Ernährung und Meiden von Fertigprodukten und Limonaden, rauchfrei leben, wenig Alkohol und Kaffee

Was ist Osteoporose: Definition und Symptome

Laut der Bone Evaluation Study von 2013 haben etwa 6,3 Millionen Deutsche Osteoporose. 80 Prozent davon sind Frauen. Jede zweite betroffene Person erlitt im Untersuchungszeitraum einen Einfach- oder Mehrfachbruch.[1] Besonders bei älteren Menschen heilen Brüche jedoch schlechter und können so zu ernsthaften Folgeschäden und Alltagseinschränkungen führen.

Wie bei einem Haus, bei dem die tragenden Balken morsch werden, sorgt der Abbau von Knochenmasse durch Osteoporose dafür, dass das Körpergerüst instabil und brüchig wird. Die Gefahr für Knochenbrüche – selbst in Ruhe – steigt.

Dass sich Knochenmasse abbaut, ist jedoch ein ganz natürlicher Prozess des Knochenstoffwechsels. Dieser sorgt dafür, dass alte oder kaputte Knochenzellen abgebaut, gleichzeitig neue aber auch aufgebaut werden. Es ist also ein täglich stattfindender Renovierungsprozess, der dafür sorgt, dass etwa alle zehn Jahre sich das menschliche Skelett einmal komplett austauscht.[2]

Dieser Prozess der Selbstreparatur und Zellerneuerung findet rund um die Uhr im gesamten Körper statt. Deshalb gilt: Dein Arzt kann Dich nicht heilen. Das kannst nur Du beziehungsweise Dein Körper. Mit den richtigen Maßnahmen und Hilfestellungen kann er diese Selbstheilung jedoch unterstützen.[3][4]

Das „frische“ Knochenmaterial nennt sich Osteoid. Es ist noch weich und muss – vor allem durch Kalzium und Vitamin D – mineralisiert werden, um hart und stabil zu werden.

Bis zum Alter zwischen 16 bis 21 Jahren überwiegt dabei der Prozess des Knochenaufbaus. Dann haben wir die höchste Knochendichte (sogenannte Peak Bone Mass) erreicht. Mit zunehmendem Alter – in etwa beginnend mit 30 Jahren – reduziert sich der Aufbau und der Abbau von Knochenmaterial erhöht sich. Bei Frauen beschleunigt sich der Knochenschwund nach der Menopause nochmals erheblich.[5]

Osteoporse (Knochenschwund) im Vergleich zum gesunden Knochen

Der Knochenabbau wird meist erst entdeckt, wenn er bereits stark fortgeschritten ist. Klare Symptome bei Osteoporose im Anfangsstadium gibt es nicht. Später kann sich der Knochenschwund durch folgendes bemerkbar machen:

  • Einsacken der Wirbelsäule durch Wirbelbrüche, dadurch Entstehung eines Rundrückens („Witwenbuckel“) und Verringerung der Körpergröße
  • Brüche nach Stürzen oder gar Spontanbrüche (ohne besondere Krafteinwirkung) an den Handgelenken, Oberarmknochen, Rippen, Becken, Hüfte oder Oberschenkelhals sind typisch und führen zu teils starken Schmerzen, bleiben jedoch oft sogar unbemerkt

Osteoporose Diagnostik: Biomarker des Knochenschwunds

Um Osteoporose festzustellen, ist die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) das aktuell zuverlässigste Verfahren. Dabei wird durch ein spezielles Röntgenverfahren bestimmt, wie Deine Knochendichte im Vergleich zu Optimalwerten ist.

Das Resultat der Knochendichtemessung ist der sogenannte T-Score. Die Weltgesundheitsorganisation bewertet einen T-Score von 0 als optimale Knochendichte:[6]

  1. Grad 0 (Osteopenie): Vorstufe von Osteoporose, T-Score: -1 bis -2,5
  2. Grad 1 (Osteoporose): Knochenschwund ohne Knochenbrüche, T-Score: kleiner -2,5
  3. Grad 2 (manifeste Osteoporose): Knochenschwund mit ein bis drei Wirbelkörperbrüchen, T-Score: kleiner -2,5
  4. Grad 3 (forgeschrittene Osteoporose): mehrere Knochenbrüche , T-Score: kleiner -2,5

Die Knochendichtemessung wird gerne auch als Präventivuntersuchung für Selbstzahler (IGeL) angeboten. Besteht jedoch kein begründeter Verdacht, sollte aufgrund der Strahlenbelastung darauf verzichtet werden.

Für die weitere Diagnostik wird meist auch das Blut untersucht. So können Mangelerscheinungen in der Nährstoffversorgung festgestellt werden, die für eine Osteoporose mitverantwortlich sein können.

Wurde nun tatsächlich Osteoporose diagnostiziert, gilt es Ruhe zu bewahren und sich in gar keinem Fall aus Angst vor Brüchen zu schonen. Denn insbesondere die Osteopenie, also der langsame Beginn einer Osteoporose, wird durch Bewegungsmangel und negative Gedanken beschleunigt.[7]

Zudem schwächt körperliche Inaktivität die Muskeln und den Gleichgewichtssinn. Beides ist nicht selten die Ursache von Stürzen, die sehr viel wahrscheinlicher zu Knochenbrüchen führen.

Osteoporose Ursachen: „Die Steinzeit steckt uns in den Knochen“

Osteoporose ist eine typische Alterserkrankung, die die Gefahr von Brüchen bei Stürzen massiv erhöht. Dreiviertel aller Wirbel-, Hüft- und Unterarmbrüche treten jenseits des 65. Lebensjahrs auf.[8] Doch nicht jeder ältere Mensch leidet an fortgeschrittenem Knochenschwund. Wie lässt sich das erklären?

Wie zu Beginn erwähnt, befinden sich die Knochen in einer stetigen Rundumerneuerung. Diesen Prozess durchlaufen alle Zellen unseres Körpers – mehr oder weniger stark – bis ans Lebensende. Einige unserer Zellen reagieren hierbei besonders auf die Kräfte, die auf ihn einwirken.

Deshalb wachsen Muskeln, wenn wir uns körperlich anstrengen. Andererseits schrumpfen sie, wenn wir uns kaum bewegen. Sie passen sich an die Anforderungen an. Denn jede Zelle benötigt Energie zum Leben.

Was benutzt wird, entwickelt sich. Was ungenutzt bleibt, verkümmert. – Hippokrates, berühmtester Arzt des Altertums

Evolutionär sind wir jedoch darauf geprägt, keine unnötige Energie zu verschwenden. Denn das würde unsere Überlebenswahrscheinlichkeit und damit unsere Reproduktionsrate senken – zumindest galt das für unsere frühen Vorfahren. Unsere Steinzeit-Kollegen, die diese Anpassungsfunktion nicht hatten, haben deshalb ihre Gene über die Generationen nicht weitergeben können.

Jene Adaption betrifft jedoch nicht nur Muskeln, sondern auch unsere Knochen. Mit abnehmender körperlicher Belastung sinkt deshalb auch unsere Knochendichte. Das bedeutet weniger Energieverbrauch durch weniger Masse und weniger zu versorgende Zellen. Diese Adaption ist auch als Wolff’sches Gesetzt bekannt.[9] Perfekt, um Hungerzeiten zu überstehen. Schlecht, wenn gleichzeitig Nahrung im Überfluss zur Verfügung steht und zu Übergewicht führt.

Ein eindrückliches Beispiel, wie Bewegungsarmut und reduzierter Kraftaufwand die Knochendichte stark verringert, zeigte eine Untersuchung an 13 Astronauten, die zwischen vier bis sechs Monate auf der Internationalen Raumstation in Schwerelosigkeit arbeiteten. Die Hüftknochendichte nahm um 14 Prozent ab.[10]

Jede Bewegung überträgt Zug und Druck auf unsere Knochen. Diese Kräfte bewirken eine Kaskade an Folgeprozessen im Körper. So wirken sie auf unsere Knochen als Wachstumsreize, indem sie knochenaufbauende Zellen (Osteoblasten) dazu anregen, neue Knochenmasse zu bilden.

Dieser intelligente Prozess unseres Körpers ist in einer (westlichen) Welt des Überflusses an Nahrung allerdings nicht mehr nützlich. Bei unseren steinzeitlichen Vorfahren ging der Nahrungsaufnahme immer ein hohes Pensum an Bewegung voraus. So legten sie täglich zwischen 20 bis 40 Kilometer zurück. Der durchschnittliche Büroarbeiter kommt auf kaum mehr als zwei Kilometer.[11]

Da wir genetisch jedoch noch immer eher Jäger und Sammler als Faultiere sind, ist klar, woher die steigenden Zahlen an Osteoporose-Erkrankten kommt.

Folgende Risikofaktoren begünstigen oder verstärken Osteoporose außerdem:[6]

  • Kalziummangel: Damit aus frischen Knochenzellen ein fester Knochenbestandteil wird, müssen die Zellen mineralisieren. Dafür brauchen sie insbesondere Kalzium und Phosphat. Letzteres ist über die Nahrung meist ausreichend gedeckt. Kalzium kommt jedoch überwiegend in dunkelgrünem Gemüse, Nüssen, Bohnen, Samen und Milchprodukten vor – Produkte die verhältnismäßig seltener auf deutschen Tellern landen, abgesehen von Milchprodukten. Letztere sollten allerdings mit Bedacht und in Maßen konsumiert werden, weil sie zu einer Überversorgung von Vitamin A führen können, was schädlich für die Knochengesundheit ist.[12]
  • Vitamin D Mangel: Vitamin D (Sonnenvitamin) ist zentraler Bestandteil zahlreicher gesunderhaltender Körperfunktionen – unter anderem für die Aufnahme von Kalzium aus der Nahrung. Das Problem: Der Körper stellt dieses Vitamin über Sonneneinstrahlung auf der Haut überwiegend selbst her. Die Zufuhr über die Nahrung ist unzureichend. Wir Deutschen verbringen aber zunehmend mehr Zeit in Innenräumen. Die meisten von uns sind deshalb unterversorgt.[13] Viele nehmen also zu wenig Kalzium über die Nahrung auf und von dieser geringen Menge kann aufgrund des Vitamin D Mangels auch nur ein Teil davon tatsächlich resorbiert werden.
  • Rauchen: Rauchen stimuliert sogenannte Osteoklasten, die für den Knochenabbau zuständig sind.[14] Hinzu kommt bei Frauen, dass die Produktion des Sexualhormons Östrogen gehemmt wird. Das weibliche Geschlechtshormon ist jedoch entscheidend an der Hemmung des Knochenabbaus beteiligt.[15]
  • Übermäßiger Alkoholkonsum: Ein Übermaß an Alkohol (bspw. Frauen mehr als ein Standardglas, Männer mehr als zwei pro Tag) hemmt die knochenaufbauenden Osteoblasten und verschlechtert den Vitamin D Stoffwechsel. Zudem erhöht Alkohol die Kalzium-Ausscheidung mit dem Wasserlassen.[16][17][18]
  • Medikamentennebenwirkungen: Schädlich für die Knochengesundheit sind beispielsweise viele Mittel gegen Depressionen (sog. Antidepressiva), Epilepsie (sog. Antiepileptika), Protonenpumpenhemmer sowie Kortison (Glukokortikoide).[19]
  • Menopause: Geschlechtshormone haben einen knochenschützenden Effekt und verhindern deren Abbau. Durch die Menopause der Frau wird die Östrogenproduktion jedoch stark zurückgefahren. Aus diesem Grund sind die meisten Osteoporose Betroffenen Frauen. Allerdings erkranken nicht alle trotz des geringen Östrogenspiegels im höheren Alter. Es ist demnach nicht die Menopause allein, die den Knochenschwund verursacht.

Osteoporose Behandlung

Die „International Osteoporosis Foundation“ empfiehlt folgende fünf Schritte in der Osteoporose Behandlung und Therapie:[20]

  1. Regelmäßige Bewegung und Sport: Gleichgewichts- und Ganzkörperübungen mit dem Eigengewicht sowie Bewegungsdynamik am Arbeitsplatz und stündliche Bewegungspausen
  2. Eine ausgewogene Ernährung mit Nährstoffen für die Knochengesundheit: Folgende Lebensmittel und Verhaltensweise fördern die Aufnahme von Kalzium (Tagesbedarf Erwachsener: 1000 mg) und Vitamin D (Tagesbedarf Erwachsener: 20 µg)[21][22]
    Lebensmittel reich an Kalzium (mg/100g)[23]Lebensmittel reich an Vitamin D (µg/100g)[24]
    Emmentaler (1200 mg), Parmesan (1100 mg), Gouda und Edamer(800 mg), Mohn (1450 mg), Sesam (730 mg), Brennnessel (700 mg), Mandeln und Haselnüsse (230 mg), Grünkohl (210 mg), Sojabohnen (200 mg), Kichererbsen und Spinat (120 mg), Brokkoli und Walnüsse (85 mg)Hering (7,8-25 µg), Lachs (16 µg), Hühnerei (2,9 µg), Makrele (4 µg), Pfifferlinge (2,1 µg), Gouda (1,3 µg), Butter (1,2 µg)
     
    Einfacher: 20 bis 30 Minuten täglich ohne Sonnencreme Sonnenbaden mit möglichst viel nackter Haut
  3. Ein gesunder Lebensstil: Gesundes Körpergewicht, Nichtraucher, wenig Alkohol, Stressvermeidung
  4. Untersuchung auf Risikofaktoren: Blutuntersuchungen zur Identifizierung von Nährstoffmängeln, Analyse der eigenen Medikamente auf Wirkungen auf die Knochengesundheit
  5. Zusätzliche Therapie: Helfen konventionelle Wege nicht, können Nahrungsergänzungsmittel und im letzten Schritt Medikamente sinnvoll sein

Vor allem immobile, ältere Menschen können von Medikamenten profitieren. Hat man jedoch nur ein gering erhöhtes Risiko für Knochenbrüche beziehungsweise eine nur leicht reduzierte Knochendichte (Osteopenie), ist es ratsam den Nutzen der Arzneien mit den Nebenwirkungen ganz genau abzuwägen. Zwar gilt die Standardtherapie mit Biophosphonaten als wirksam und nebenwirkungsarm. Es gibt jedoch begründete Bedenken bei der Langzeiteinnahme sowie starke Nebenwirkungen bei Einzelfällen.[25][26]

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Gleiches gilt für Nahrungsergänzungsmittel. Studien zeigen, dass die Substitution mit Kalzium oder Vitamin D keinen Nutzen in der Prävention oder Heilung ergeben haben und teilweise Nierensteine begünstigten.[27][28] Nahrungsergänzung und Medikamente sollten daher den allerletzten Schritt in der Behandlung von Knochenschwund darstellen.

Wichtig bei allen Maßnahmen: Geduld! Die Knochendichte kann sich nicht von heute auf morgen oder nächste Woche schlagartig verbessern. So wie die Osteoporose über Jahre oder Jahrzehnte entstanden ist, so braucht es auch einige Zeit, bis der Knochenschwund aufgehalten ist und Knochen aufbauende Prozesse wieder überwiegen.

Knochenschwund vorbeugen

Willst Du Osteoporose vorbeugen, hast Du zwei Möglichkeiten: Du kannst erstens durch viel körperliche Aktivität, ausreichend Kalzium in der Nahrung und genügend Sonneneinstrahlung auf der Haut ein größtmögliches Maximum an Knochenstabilität aufbauen. Dabei gilt es insbesondere auch die oben erwähnten Kalziumräuber zu meiden.

Und zweitens kannst Du diesen Lebensstil auch noch bis ins hohe Alter pflegen, um die knochenabbauenden Effekte durch Alterung und Hormonveränderungen auszugleichen. Dass diese Maßnahmen funktioniert, konnten schwedische Forscher an 2000 untersuchten Männern belegen, die sie beginnend im Alter von etwa 50 Jahren für 30 Jahre lang befragten.

Das Resultat: Diejenigen, die gar keinen Sport trieben, hatten die meisten Knochenbrüche. Je mehr die Probanden sich körperlich betätigten, desto weniger hatten sie mit Osteoporose und Knochenbrüchen zu kämpfen.[29]

Das liegt unter anderem auch daran, dass Sport die Motorik und Trittsicherheit verbessert und somit Stürze vermeidet. Verbessert werden kann die Koordination außerdem durch häufiges Barfußlaufen (oder in Barfußschuhen) sowie durch Fußmuskeltraining.

Die ersten drei Schritte der Behandlungsempfehlung der „International Osteoporosis Foundation“ gelten daher auch für die Vorbeugung. Folgend einige konkrete Empfehlungen für Deinen Alltag:

  • Ernähre Dich ausgewogen und achte darauf, regelmäßig kalziumreiche Lebensmittel auf dem Speiseplan zu haben. Meide jedoch Lebensmittel, die viel Phosphat enthalten. Phosphate hemmen die Kalzium-Aufnahme im Darm. Insbesondere Fertigprodukte wie klassisches Fast Food, Wurstwaren, Limonaden, Schmelzkäse etc. Ein weiterer entscheidender Kalziumräuber ist Kochsalz. Daher: Nur mäßig salzen und lieber reichlich frische Kräuter verwenden![30]
  • Nimm häufiger Sonnenbäder. Dafür musst Du nicht im Bikini am Strand liegen. Zur Mittagspause ein 30-minütiger Spaziergang und längere Aktivität im Freien am Wochenende reichen vollkommen. Wichtig dabei: Je nach Hauttyp erst nach 10 bis 30 Minuten eincremen, da sonst das Sonnenvitamin nicht gebildet wird.
  • Der größte Risikofaktor für Brüche sind Stürze. Reduziere daher alle möglichen Stolperfallen in Deinem Umfeld. Trainiere Dein Gleichgewicht für bessere Balance. Kräftige Muskeln reduzieren die Bruchgefahr zusätzlich. Ein Ganzkörpertraining alle drei Tage sollten zur Routine werden.
  • Verzichte auf Tabak und Alkohol. Auch Kaffee sollte nur in Maßen genossen werden.
  • Bewege Dich so oft wie möglich. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt mindestens 10.000 Schritte pro Tag. Besser als lediglich laufen sind jedoch vielfältige Bewegungen, wie sie beispielsweise bei Gartenarbeit, Schwimmen oder Klettern gefordert sind. Wer viel am Computer sitzt, sollte nach der 40-15-5 Regel arbeiten: 40 Minuten dynamisch sitzen, 15 Minuten arbeiten im Stehen und 5 Minuten aktive Bewegung. Hast Du bereits starke Probleme bei Bewegung kann sogenanntes Vibrationstraining – das auch von der NASA für Raumfahrtmissionen eingesetzt wird – eine Alternative sein.
Bildcredit: megija/Depositphotos.com
[1] Peyman Hadji et. al.: “The epidemiology of osteoporosis—Bone Evaluation Study (BEST): an analysis of routine health insurance data“, 2013, Dtsch Arztebl Int 2013; 110(4): 52-7; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0052
[2] Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverband e.V.: “Knochenumbau (bone remodeling)”, Url: https://www.osd-ev.org/osteoporose/knochen/knochenumbau/, letzter Abruf: 25.6.19
[3] https://de.wikipedia.org/wiki/Selbstheilungskraft
[4] https://de.wikipedia.org/wiki/Physiologische_Zell-Regeneration
[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5101070/
[6] World Health Organization: “WHO SCIENTIFIC GROUP ON THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARY HEALTH CARE LEVEL“, 2007
[7] Häuser, Winfried et al. “Nocebo phenomena in medicine: their relevance in everyday clinical practice.” Deutsches Arzteblatt international vol. 109,26 (2012): 459-65. doi:10.3238/arztebl.2012.0459
[8] Melton LJ, 3rd, Crowson CS, O’Fallon WM (1999) Fracture incidence in Olmsted County, Minnesota: comparison of urban with rural rates and changes in urban rates over time. Osteoporos Int 9:29.
[9] Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverband e.V.: “Belastung stärkt den Knochen. Warum?”, Url: https://www.osd-ev.org/osteoporose/knochen/belastung/, letzter Abruf: 26.6.19
[9] J. H Keyak, A. K. Koyama, A. Leblanc et al.: „Reduction in proximal femoral strength due to long-duration spaceflight“, Bone. 3.12.18
[11] Krankenkasse, Techniker. “Beweg Dich, Deutschland.” TK-Studie zum Bewegungsverhalten der Menschen in Deutschland (2013)
[12] Harvar School of Public Health: “Calcium: What’s Best for Your Bones and Health?”, URL: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/what-should-you-eat/calcium-and-milk/calcium-full-story/; letzter Abruf: 25.6.19
[13] Clemens Kunz, Jürgen Hower, Anette Knoll, Kristin L. Ritzenthaler, Thomas Lamberti: “No improvement in vitamin D status in German infants and adolescents between 2009 and 2014 despite public recommendations to increase vitamin D intake in 2012“, 2019, In: European Journal of Nutrition
[14] Danjun Ma, Yan Li, Bryan Hackfort, Yingchun Zhao, Jing Xiao, Patrick C. Swanson, Joan Lappe, Peng Xiao, Diane Cullen, Mohammed Akhter, Robert Recker, Gary Guishan Xiao. Smoke-Induced Signal Molecules in Bone Marrow Cells from Altered Low-Density Lipoprotein Receptor-Related Protein 5 Mice. Journal of Proteome Research, 2012; 11 (7): 3548 DOI: 10.1021/pr2012158
[15] Al-Bashaireh, Ahmad M et al. “The Effect of Tobacco Smoking on Bone Mass: An Overview of Pathophysiologic Mechanisms.” Journal of osteoporosis vol. 2018 1206235. 2 Dec. 2018, doi:10.1155/2018/1206235
[16] Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) auf www.kenn-dein-limit.de: “Risikoarmer Konsum”, URL: https://www.kenn-dein-limit.info/risikoarmer-konsum.html; letzter Abruf: 25.6.19
[17] Berg, Karina M et al. “Association between alcohol consumption and both osteoporotic fracture and bone density.” The American journal of medicine vol. 121,5 (2008): 406-18. doi:10.1016/j.amjmed.2007.12.012
[18] NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center: “What People Recovering From Alcoholism Need To Know About Osteoporosis”, URL: https://www.bones.nih.gov/health-info/bone/osteoporosis/conditions-behaviors/alcoholism; letzter Abruf: 25.6.19
[19] Briot, Karine, and Christian Roux. “Glucocorticoid-induced osteoporosis.” RMD open vol. 1,1 e000014. 8 Apr. 2015, doi:10.1136/rmdopen-2014-000014
[20] IOF International Osteoporosis Foundation in WorldOsteoporosisDay: “About Osteoporosis”, Url: http://worldosteoporosisday.org/about-osteoporosis, letzer Abruf: 25.6.19
[21] Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.: “Referenzwerte Calcium”, 2013, Url: https://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/calcium/
[22] Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.: “Referenzwerte Calcium”, 2013, Url: https://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/vitamin-d/
[23] Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverband e.V.: “Calcium, Knochen und Osteoporose”, Url: https://www.osd-ev.org/osteoporose-therapie/osteoporose-ernaehrung/calcium/, letzter Abruf: 25.6.19
[24] Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverband e.V.: “Vitamin D und Osteoporose”, Url: https://www.osd-ev.org/osteoporose-therapie/osteoporose-ernaehrung/vitamin-d/, letzter Abruf: 25.6.19
[25] Tu, Kristie N et al. “Osteoporosis: A Review of Treatment Options.” P & T : a peer-reviewed journal for formulary management vol. 43,2 (2018): 92-104.
[26] Kennel, Kurt A, and Matthew T Drake. “Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management.” Mayo Clinic proceedings vol. 84,7 (2009): 632-7; quiz 638. doi:10.1016/S0025-6196(11)60752-0
[27] Cochrane Complementary Medicine: “Osteoporosis”, Url: https://cam.cochrane.org/osteoporosis, letzter Abruf: 25.6.19
[28] Zhao, Jia-Guo et al. “Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis.” JAMA vol. 318,24 (2017): 2466-2482. doi:10.1001/jama.2017.19344
[30] Michaëlsson, Karl et al. “Leisure physical activity and the risk of fracture in men.” PLoS medicine vol. 4,6 (2007): e199. doi:10.1371/journal.pmed.0040199
[31] Osteoporose Selbsthilfegruppen Dachverband e.V.: “Calcium-Räuber”, Url: https://www.osd-ev.org/osteoporose-therapie/osteoporose-ernaehrung/calcium-raeuber/ , letzter Abruf: 25.6.19
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